CODHEM EMITE RECOMENDACIÓN A ISEM POR MUERTE DE UNA MENOR

** La Comisión de Derechos Humanos emitió la resolución por violación al derecho delos niños al más alto nivel posible de salud, el derecho a la vida y a la integridad personal.

Toluca, Méx.- Una mala práctica médica en la que hubo diagnósticos incorrectos, omisiones, deficiencias técnicas, falta de personal e instalaciones, entre otros factores,trajo como consecuencia el fallecimiento de una menor, lo que motivó una Recomendación por parte de la Comisión de Derechos Humanos del Estado de México a la Secretaría de Salud de la entidad.

El Organismo defensor de los derechos fundamentales estableció que la infante agraviada sufrió por más de tres semanas, pues en primera instancia se canalizó de un hospital a otro, por no haber quirófano para operarla y luego se le describieron una serie diagnósticos erróneos, lo cual provocó que su padecimiento no fuera atendido de manera oportuna y adecuada, como consecuencia, su salud no se restableció a pesar de las tres intervenciones quirúrgicas que le practicaron los médicos encargados.

La menor también fue entubada y en una praxis equivocada sufrió la perforación de la vena cava, lo que afectó su corazón y terminó con su vida.

Dichas deficiencias técnicas aunadas a diversas omisiones del personal médico responsable condujeron a evidentes violaciones al derecho humano a la vida y a la salud, así como a preservar la integridad física de los niños.

La Defensoría de Habitantes informó que todo comenzó el 25 de febrero de 2011, cuando la menor ingresó al hospital General Atizapán de Zaragoza “Dr. Salvador González Herrejón-Daimler Chrysler”, al presentar vómito y dolor abdominal, ahí la madre de la niña fue informada que la infante presentaba apendicitis y requería una intervención quirúrgica. Sin embargo, al no haber quirófano disponible fue enviada al Hospital General de Tlalnepantla Valle Ceylán.

Ya en esta institución, la niña fue valorada por un médico pediatra quien determinó su ingreso para observación en la cual se habría de descartar el cuadro de apendicitis, y no fue sino hastael día siguiente, cuando el médico Alberto León Cruz consideró que no presentaba signos de urgencia quirúrgica. A su vez, el galeno Agustín García Inclán también desestimó el padecimiento del apéndice y ordenó su alta inmediata pero le prescribió un tratamiento para amigdalitis con duración de cinco días, el cual, lejos de restablecer su estado de salud, agravó su padecimiento.

Con posterioridad, al terminar el tratamiento mencionado y dado que los síntomas originales persistían, el tres de marzo de 2011, la niña fue llevada nuevamente al Hospital Valle Ceylán, en donde se descartó intervenirla quirúrgicamente y sus padres fueron conminados a continuar con el tratamiento analgésico.

Como los padecimientos de la menor no cedían, cuatro días después, el siete de marzo fue reingresada al citado nosocomio de Tlalnepantla; en esta ocasión, el médico Alberto León Cruz determinó su intervención quirúrgica de urgencia debido a que presentaba un cuadro clínico de apendicitis complicada emplastronada, pero aún con ello, no fue operada ese día, debido a que no se contaba con un anestesiólogo en turno, por lo que programaron el procedimiento para el día siguiente.

De acuerdo con la Recomendación 11/2012, el ocho de marzo, luego de la intervención quirúrgica, la niña fue diagnosticada con altas posibilidades de múltiples complicaciones.

Cabe mencionar que el sufrimiento de la niña y sus familiares derivado de estas irregularidades continuó, y hasta el 14 de marzo, casi veinte días después del primer diagnóstico de apendicitis, la paciente presentó una oclusión intestinal, que ameritó otra intervención quirúrgica efectuada al día siguiente. Al cabo de dos días, el 16 de marzo de 2011, el médico León Cruz le colocó un catéter venoso central para lograr administración de nutrición parenteral, procedimiento que ameritaba radiografías posoperatorias de control, las cuales no se realizaron.

Ante ello, el 17 de marzo, la niña presentó dolor en el pecho, por lo que al tomar una radiografía, se observó que la punta del mencionado catéter estaba “algo pasada”; y que el estado de salud de la menor ameritaba atención en unidad de cuidados intensivos, de la que se carecía; la niña fue entubada, pero su evolución no fue favorable y finalmente perdió la vida esa noche.

Al integrar la carpeta de investigación por el fallecimiento, el Instituto de Servicios Periciales del Estado de México, concluyó que la muerte de la niña se debió a un taponamiento cardiaco, complicación determinada por una perforación de la vena cava superior. De estos hechos se integró la indagatoria TLA/I/2114/2011-01, en la que se investiga la responsabilidad penal que pudiera resultar de estos hechos y se radicó el respectivo expediente en la Contraloría Interna del Instituto de Salud del Estado de México.

Las irregularidades observadas en la atención de la menor, derivaron en la transgresión de los derechos fundamentales de la afectada, los cuales están configurados en tratados internacionales, leyes nacionales y locales y establecen que la salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos, mismo que no debe entenderse simplemente como un derecho a estar sano, sino al disfrute del completo estado de bienestar físico, mental y social.

La Comisión concluyó que los derechos humanos de la niña fueron vulnerados ya que perdió la vida debido a una deficiente atención médica que consistió en un mal diagnóstico, inexistencia de estudios de laboratorio y gabinete suficientes; hubo omisión, imprudencia, se determinó incorrectamente su estancia hospitalaria, no hubo la suficiente vigilancia médica, tampoco se ordenó su traslado a otro hospital al no tener presencia de un anestesiólogo, ni existió valoración por parte de pediatría o cirugía pediátrica; no se dio la atención necesaria ante las múltiples complicaciones que requerían ingreso a una unidad de cuidados intensivos y no se dio el seguimiento necesario a su padecimiento, tal como demostraron los análisis del Instituto de Servicios Periciales y la Comisión de Arbitraje Médico estatal.

Aunado a estas circunstancias, no se integraron correctamente los expedientes clínicos y en el Hospital General Valle Ceylán, hasta el 30 de julio de 2012, según constató personal de la Comisión, no se contaba con médicos anestesiólogos ni cirujanos pediatras en los turnos nocturnos, de fin de semana y días festivos, ni con una unidad de cuidados intensivos pediátricos.

Todo ello aunado a otros factores derivó en el lamentable desenlace, que pudo evitarse con una correcta atención a la apendicitis sufrida por la niña y que tal como lo marca la Norma Oficial 168-SSA1-1998, era considerado urgencia, ya que así se le denomina a todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida o la pérdida de un órgano o función y requiera atención inmediata, lo cual no fue tomado en cuenta por el galeno Agustín García Inclán.

La CODHEM indicó que los servidores públicos Agustín García Inclán, Alberto León Cruz y Alejandro Pineda Flores, éste último asistente, transgredieron lo dispuesto en la Ley de Responsabilidades estatal ya que omitieron cumplir con la máxima diligencia el servicio público encomendado e incurrieron en actos indebidos en agravio del paciente. De ello, las autoridades de salud no iniciaron procedimiento administrativo contra el galeno Agustín García Inclán, por lo que la CODHEM solicitó en su Recomendación que dicho servidor público también fuera incluido en dicho expediente ya que erróneamente descartó la apendicitis que padecía la agraviada, prescribió tratamiento médico contra la amigdalitis y ordenó su alta, lo que propició que la niña no tuviera vigilancia médica por cinco días.

Finalmente, la CODHEM recomendó integrar su Recomendación al expediente de la Contraloría Interna del ISEM, a fin de tomar en cuenta las evidencias y razonamientos del Organismo, para tramitar esta investigación y las sanciones que en su caso se impongan; evaluar periódicamente el desempeño del personal médico adscrito al Hospital General Valle de Ceylán, a fin de evitar impericia y retardo en el desempeño de la práctica médica; el personal del nosocomio deberá observar irrestrictamente la Norma Oficial NOM-168-SSA1, además de que al presentarse una urgencia completen los protocolos de inmediato, a fin de emitir el tratamiento idóneo.

El organismo también recomendó resolver de forma inmediata las carencias del Hospital General Valle Ceylán, para que se cuente con médicos pediatras en los turnos nocturno, fines de semana y días festivos, así como el contar con la unidad de cuidados intensivos pediátricos; e impartir cursos de derechos humanos, bioética y atención a los pacientes.